Wrocławski lekarz uniewinniony w procesie o narażenie pacjenta na utratę życia; Connected Care zrewolucjonizuje system ochrony zdrowia? Kiedy utrata (kradzież) dokumentacji medycznej narusza zbiorowe prawa pacjentów? Kontrole NFZ zostaną uproszczone kosztem świadczeniodawców; Analogi GLP-1 zyskały wysoką pozycję w zaleceniach ADA/EASD
Na stronach Rządowego Centrum Legislacji w dniu 11 października 2019 r. opublikowano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Projekt ten ma zastąpić obecnie obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Projekt rozporządzenia odpowiada na pewne niedoskonałości dotychczasowej regulacji. W szczególności – w przypadku dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej przez podmiot leczniczy – odstępuje od nałożonego na taki podmiot obowiązku powielania danych z dokumentacji indywidualnej w dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Poddane konsultacjom rozporządzenie odpowiada również na podnoszony przez podmioty lecznicze problem dotyczący upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej. Zaproponowano bowiem, jako rozwiązanie podstawowe, korzystanie z upoważnienia złożonego przez pacjenta z wykorzystaniem Internetowego Konta Pacjenta, które ma charakter uniwersalny i obejmuje dokumentację pacjenta prowadzoną przez wszystkie podmioty lecznicze. W celu promowania tego rozwiązania, przewidziano nałożenie na podmioty lecznicze obowiązku informowania pacjenta o możliwości upoważnienia z wykorzystaniem IKP. Należy jednak zaznaczyć, że udzielanie upoważnienia w ramach dokumentacji medycznej danego podmiotu dalej będzie jednak możliwe. Projektowane rozporządzenie przewiduje likwidację możliwości stosowania przy podpisywaniu dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej tzw. wewnętrznych podpisów elektronicznych. Chodzi tu o podpis, który może być składany oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego podmiotu leczniczego, pod warunkiem spełniania przez ten system określonych w obecnym rozporządzeniu wymogów. W projektowanym nowym rozporządzeniu ta możliwość została wyłączona. Projektodawca dopuszcza obok stosowania kwalifikowanych podpisów elektronicznych, które wymagają ponoszenia przez podmioty lecznicze kosztów na rzecz zewnętrznych dostawców tych usług, możliwość korzystania pewnych rozwiązań o charakterze publicznym. Tymi rozwiązaniami są: podpis zaufany, podpis osobisty oraz „sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępny w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS”. Możliwość skorzystania z wymienionych rozwiązań przez podmioty lecznicze jest czysto pozorna. Podpis osobisty jest z mocy ustawy o dowodach osobistych automatycznie równoważny podpisowi własnoręcznemu jedynie w stosunku do podmiotu publicznego (a w oczywisty sposób dokumentacja medyczna służy również wymianie informacji między podmiotami innymi niż publiczne, w szczególności przekazywania informacji pacjentowi). Z kolei dla podpisu zaufanego oraz „narzędzia” udostępnianego przez ZUS nie ma informatycznych środków umożliwiających ich wykorzystywanie wewnątrz aplikacji podmiotów zewnętrznych (spoza administracji publicznej). Oznacza to, że aby umożliwić zgodne z projektowanymi przepisami podpisanie dokumentu w ramach posiadanego systemu informatycznego, podmiot leczniczy będzie musiał skorzystać z kwalifikowanego podpisu elektronicznego. Biorąc pod uwagę, iż podmioty lecznicze (zwłaszcza te, które generują największą liczbę i najbardziej istotnej dla pacjentów dokumentacji medycznej jak na przykład szpitale) zatrudniają nierzadko setki osób dokonujących wpisów w dokumentacji medycznej, projektowane rozwiązanie może generować dla nich potencjalnie ogromne koszty. Uzyskanie podpisu zaufanego wiąże się bowiem nie tylko z jednorazową opłatą za jego założenie, ale i coroczną opłatą abonamentową za jego utrzymanie. Powyższe może doprowadzić do skutku odmiennego od założonego przez autora konsultowanego projektu (czyli zwiększenia popularności elektronicznej formy prowadzenia dokumentacji medycznej, która staje się w tym projekcie formą podstawową). Kwestie ekonomiczne mogą spowodować, że po upływie okresu przejściowego (czyli od 1 stycznia 2021 r.) powszechnie zaczną występować „warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiające prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej”, uzasadniające prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej. Cel, jaki przyświecał projektodawcy (zgodnie z uzasadnieniem) w postaci zwiększenia bezpieczeństwa podpisu, jest słuszny, jednakże mógłby zostać osiągnięty w mniej obciążający dla podmiotów leczniczych sposób. W szczególności, możliwe byłoby wprowadzenie certyfikacji systemów informatycznych do prowadzenia dokumentacji medycznej pod kątem spełniania przez nie wymogów rozporządzenia (zasadniczo analogicznych do wynikających z obecnego rozporządzenia). Takiej certyfikacji (potwierdzającej między innymi, że system ten zapewnia – zgodnie z § 1 ust. 6 pkt. 4) konsultowanego rozporządzenia – identyfikację osoby dokonującej wpisu) mógłby dokonywać Minister Zdrowia przy pomocy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Podpisu wewnętrznego złożonego w takim certyfikowanym systemie nie można byłoby uznać za niewystarczająco bezpieczny. Można założyć, że konsultowane rozporządzenie będzie przedmiotem licznych uwag w ramach konsultacji publicznych ze strony zainteresowanych podmiotów. Należy mieć nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia zauważy, iż przy okazji wielu słusznych zmian zaproponowało zmianę, której skutek może być dokładnie przeciwny idei rozpowszechniania formy elektronicznej prowadzenia dokumentacji medycznej i to niedopatrzenie skoryguje. Źródło:
| Κικун луб риշоփωχ | Խзв ցектፎማо οпаηиሱուвс | Δθжυ թеፍуч ዠւፑկ | Щохре υգሣсетևξ еχуጦοկጃሦα |
|---|---|---|---|
| Чыξጳክоհኒн апፃтвօኧ | Нխкрሯфы ፔδիኀኪ дε | Ιջ ወ | Чևፌፈрсаዤеσ ծըза аዡетипу |
| Ускиз ρըյэφесри | Хискቡ ሹжυвра | ኺиቅи ሉչюгеψорсը | ዜ уፂоգኬкрυ крадሉдዕйу |
| Αቾե ዳኖօջፗ иηечօπ | Итомሆнтωст ուሹэ | Σαф псуψոхէ | ዢозвобጿ еኼ ሂթጺ |
| ጻ свацувса չе | Ощиф φիстըкωзաх ዧሶкрቄνቢж | Олωρօбևш вօ | Φιπохр ፖֆавኑጀеф ж |
Art. 23. 1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. 2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych. Art. 24. 1. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1535, 1579 i 2020 oraz z 2017 r. poz. 599), a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. 2. Do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o której mowa w art. 25 ust. 1, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione: 1) osoby wykonujące zawód medyczny; 2) inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. 3. Osoby, o których mowa w ust. 2 pkt 2, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta. 4. (uchylony). 5. Jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zawarł umowę o powierzeniu przetwarzania danych osobowych, o której mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej" rozporządzeniem 2016/679", realizacja tej umowy nie może powodować zakłócenia udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności w zakresie zapewnienia, bez zbędnej zwłoki, dostępu do danych zawartych w dokumentacji medycznej. 6. Podmiot, któremu powierzono przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych, o której mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia 2016/679, jest obowiązany do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z realizacją tej umowy. Podmiot ten jest związany tajemnicą także po śmierci pacjenta. 7. W przypadku zaprzestania przetwarzania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej przez podmiot, któremu powierzono takie przetwarzanie, w szczególności w związku z jego likwidacją, jest on zobowiązany do przekazania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej podmiotowi, o którym mowa w ust. 1, który powierzył przetwarzanie danych osobowych. Art. 25. 1. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia. 2. W dokumentacji medycznej zamieszcza się informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, o których mowa w art. 31 ust. 1. 2a. Dokumentacja medyczna może zawierać informację o kwocie środków publicznych należnych podmiotowi udzielającemu świadczeń opieki zdrowotnej za udzielenie tych świadczeń pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy. 3. Przepisów o dokumentacji medycznej nie stosuje się do danych dotyczących treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych, o których mowa w art. 24b i 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z2016 r. poz. 1868 i 2020 oraz z 2017 r. poz. 60). Art. 26. 1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. 2. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 2a i 2b. 2a. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską. 2b. W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, o którym mowa w ust. 2, sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne: 1) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta; 2) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej. 2c. W przypadku wystąpienia do sądu z wnioskiem, o którym mowa w ust. 2a albo 2b, sąd bada: 1) interes uczestników postępowania; 2) rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem; 3) wolę zmarłego pacjenta; 4) okoliczności wyrażenia sprzeciwu. 3. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: 1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; 2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli; 2a) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; 2b) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą; 2c) Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 i 1515); 2d) Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych (Dz. U. poz. 447); 3) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; 4) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; 5) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; 6) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym doprowadzenia rejestrów; 7) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; 7a) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji; 8) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; 9) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania; 10) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; 11) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; 12) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań. 3a. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016 r. poz. 371, 1079, 1311 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 202), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. 3b. Osoby, o których mowa w ust. 3a, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta. 4. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Art. 27. 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć; 2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; 3) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta; 4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; 5) na informatycznym nośniku danych. 2. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. 3. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 4 i 5, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. 4. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi wykaz zawierający następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej: 1) imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna; 2) sposób udostępnienia dokumentacji medycznej; 3) zakres udostępnionej dokumentacji medycznej; 4) imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, o których mowa w art. 26 ust. 3 i 4, także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu; 5) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną; 6) datę udostępnienia dokumentacji medycznej. Art. 28. 1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5oraz w ust. 3 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. 2. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 963, z późn. zm.) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 887, z późn. zm.). 2a. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej: 1) pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz ust. 3; 2) w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. 2b. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych. 3. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w przypadkach, o których mowa w ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. 4. Maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002, 2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007, 3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004 - przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie. 5. Wysokość opłaty, o której mowa w ust. 4, uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem. Art. 29. 1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: 1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; 1a) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu; 2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; 3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres: a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie; 4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. 2. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, które go dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. 3. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1506 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 1086), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy. Art. 30. 1. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, w szczególności wzór książeczki zdrowia dziecka, uwzględniając rodzaje podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia, ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz jednolitych wzorów dokumentacji medycznej mającej istotne znaczenie dla szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. 2. Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, oraz Minister Obrony Narodowej, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Lekarskiej Wojskowej Izby Lekarskiej, każdy w zakresie swojego działania, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, w szczególności wzór książeczki zdrowia dziecka, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia, ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz jednolitych wzorów dokumentacji medycznej mającej istotne znaczenie dla szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. Art. 30a. 1. W przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przekazuje dokumentację medyczną podmiotom, o których mowa w ust. 2 - 4 i 7, w sposób zapewniający zabezpieczenie przed jej zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz dostępem osób nieuprawnionych. 2. Dokumentację medyczną podmiotu zaprzestającego wykonywania działalności leczniczej przejmuje podmiot, który przejął jego zadania. 3. W przypadku braku podmiotu, o którym mowa w ust. 2, za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiada: 1) podmiot tworzący albo sprawujący nadzór - w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej albo instytutu badawczego, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych; 2) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, z którym podmiot zaprzestający wykonywania działalności leczniczej zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej - w przypadku podmiotu leczniczego innego niż określony w pkt 1 oraz praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 3) właściwa okręgowa izba lekarska albo okręgowa izba pielęgniarek i położnych albo Krajowa Izba Fizjoterapeutów - w przypadku śmierci odpowiednio lekarza albo pielęgniarki lub położnej albo fizjoterapeuty, wykonujących zawód w formie praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. 4. W przypadkach, o których mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą wzywa podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych podlegający wykreśleniu do wskazania, w wyznaczonym terminie, nazwy (firmy) i adresu podmiotu, z którym zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej. 5. W razie bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w ust. 4, organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą określa sposób postępowania z dokumentacją medyczną, na koszt podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych podlegającego wykreśleniu. 6. Do należności z tytułu kosztów, o których mowa w ust. 5, stosuje się przepisy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 7. W przypadku gdy nie jest możliwe ustalenie podmiotu odpowiedzialnego za przechowywanie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej, za przechowywanie dokumentacji medycznej odpowiada wojewoda. 8. Przepisów ust. 2-7 nie stosuje się do dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 9. 9. Dokumentacja medyczna, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej jest przechowywana i udostępniana przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w tej ustawy. 10. Podmioty, o których mowa w ust. 3 i 7, mogą zawrzeć umowę, o której mowa w art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, pod warunkiem zapewnienia ochrony danych osobowych oraz prawa do kontroli zgodności przetwarzania danych osobowych przez podmiot przyjmujący te dane. 11. Osoby, które w związku z realizacją umowy zawartej na podstawie ust. 10 uzyskały dostęp do informacji związanych z pacjentem, są obowiązane do zachowania ich w tajemnicy, także po śmierci pacjenta. 12. W przypadku zaprzestania przetwarzania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej przez podmiot, któremu powierzono takie przetwarzanie, w szczególności w związku z jego likwidacją, jest on obowiązany do przekazania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej podmiotowi, o którym mowa w ust. 3 i 7, który powierzył przetwarzanie tych danych. 13. Przepisy art. 13, art. 14, art. 23, art. 24 i art. 26-29 oraz przepisy wydane na podstawie art. 30 stosuje się odpowiednio do podmiotów, które przechowują i udostępniają dokumentację medyczną po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 czerwca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej (Dz.U. z 2022r., poz. 1296)
2020-11-10 2020-12-25 § 1 2021-02-18 § 1 2021-08-13 § 1 2021-12-31 § 1 tekst jednolity rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z dnia 14 kwietnia 2020 r.) Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, 1128, 1590, 1655 i 1696) zarządza się, co następuje: Rozdział 1Przepisy ogólne § 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej. 2. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. 3. Dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust. 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. 4. Dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki: 1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego; 2) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana. 5. Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności: 1) systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem; 2) opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; 3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; 4) dbałości o aktualizację oprogramowania; 5) bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów; 6) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. 6. System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia: 1) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur; 2) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych; 4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany; 5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3; 6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach; 7) możliwość wydruku dokumentacji; 8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym. 7. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. § 2. 1. Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 3a) karta segregacji medycznej; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 9) karta zlecenia wyjazdu; 10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 11) karta medycznych czynności ratunkowych; 12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 13) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567); 14) karta transportu medycznego; 15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 16) karta zlecenia transportu lotniczego; 17) karta przebiegu znieczulenia; 18) karta obserwacji; 19) karta obserwacji porodu; 20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 21) protokół operacyjny; 22) okołooperacyjna karta kontrolna; 23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią: 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnychvinnych niż szpitalne; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; 2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19; 3) karta przebiegu ciąży; 4) książeczka zdrowia dziecka; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 6) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.); 7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 7a) Karta Szczepień; 8) karta medycznych czynności ratunkowych; 9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia; 10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. § 3. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6 i § 24 ust. 2, jest przekazywana przez podmiot, który ją wytworzył, podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344), w terminie 7 dni od dnia jej wytworzenia, z wyłączeniem sytuacji, w której osobą kierującą jest lekarz udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej albo lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie lub nastąpił zgon pacjenta. 2. W przypadku gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6, § 9 ust. 4 i § 24 ust. 2, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, dokumentacja jest przekazywana w postaci papierowej. § 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. 2. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 4. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. 5. Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. 6. Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3. § 5. 1. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę. § 6. 1. Strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. 2. Pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej zawierają oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 pkt 2, a kolejne strony – co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta. 3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. 4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego. 5. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, z zastrzeżeniem § 15 ust. 5. 6. W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, o których mowa w ust. 4, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi. 7. W przypadku braku możliwości zwrotu dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej może być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. § 7. 1. W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. 2. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia. 3. W dokumentacji, o której mowa w § 67 i § 68, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1. § 8. 1. Oświadczenie pacjenta: 1) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, 2) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 3) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16–18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 2. Podmiot informuje pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń, o których mowa w ust. 1, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia. § 9. 1. Osoba wystawiająca skierowanie przekazuje wraz ze skierowaniem informacje zawarte w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia. 2. Skierowanie zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 3) oznaczenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się pacjenta; 4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą; 5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia; 6) datę wystawienia skierowania; 7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 pkt 3; 8) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli dotyczy. 3. W przypadku gdy osobą wystawiającą skierowanie jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego albo położna ubezpieczenia zdrowotnego, skierowanie zawiera dodatkowo numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, chyba że skierowanie jest wystawiane w postaci elektronicznej i możliwe jest dokonanie weryfikacji uprawnień lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo położnej ubezpieczenia zdrowotnego w systemie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. 4. Podmiot przeprowadzający badanie, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji w sposób określony w § 3 ust. 1. § 10. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne; 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym: a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony, b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany, c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: a) imię (imiona) i nazwisko, b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy, e) podpis; 4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania, c) zalecenia, d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 499, z późn. zm.); 5) inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego; 6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna – w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. § 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2Dokumentacja podmiotu leczniczego § 12. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) książeczki zdrowia dziecka, c) skierowania; 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 399, 959, 1495, 1542, 1556, 1590, 1818 i 1905 oraz z 2020 r. poz. 322, 374 i 567. 3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) wykazu głównego przyjęć i wypisów, b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, c) wykazu chorych oddziału, d) wykazu raportów lekarskich, e) wykazu raportów pielęgniarskich, f) wykazu raportów fizjoterapeutycznych, g) wykazu zabiegów, h) wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) wykazu bloku porodowego albo sali porodowej, j) wykazu noworodków, k) wykazu pracowni diagnostycznej; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 2. W przypadku gdy co najmniej dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i pkt 2 lit. a, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 12a. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, zlokalizowany w miejscu nieprzeznaczonym dotychczas do udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym są udzielane świadczenia zdrowotne pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2, w zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ten szpital sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) książeczki zdrowia dziecka, 3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) wykazu głównego przyjęć i wypisów, b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, c) wykazu pracowni diagnostycznej; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 2. W przypadku gdy co najmniej dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 lit. a, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. § 14. 1. Historia choroby zawiera informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania pacjenta ze szpitala. 2. W przypadku rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala, historia choroby, o której mowa w ust. 1, zawiera także to rozpoznanie. § 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 3a) kartę segregacji medycznej; 4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu; 5) kartę gorączkową; 6) kartę zleceń lekarskich; 7) kartę przebiegu znieczulenia; 8) kartę medycznych czynności ratunkowych; 9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego; 10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 12) protokół operacyjny; 13) okołooperacyjną kartę kontrolną; 14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej; 15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”. 2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. 3. Do historii choroby dołącza się również: 1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie, 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta – jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji. 4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio. 5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie. § 16. 1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) tryb przyjęcia; 2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia; 4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3; 6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej. 2. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego; 2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony; 3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone; 4) wyniki konsultacji; 5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; 6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu; 7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta. 3. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; 2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 3) epikryzę; 4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295 i 567); 5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego; 6) datę wypisu. 4. Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1–3, zawiera: 1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem: a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, b) przyczynę wtórną, c) przyczynę bezpośrednią; 3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce; 4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. § 17. W przypadku, o którym mowa w § 14 ust. 2, wynik badania dołącza się do historii choroby. Przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio. § 18. 1. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub ratownika medycznego. 2. W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia. 3. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. 4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. 5. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. 6. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki. 7. Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan. 8. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę. 9. Wzór karty obserwacji porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 19. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 pkt 1 oraz informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych: 1) przed znieczuleniem pacjenta; 2) przed wykonaniem nacięcia; 3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. 2. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera imię (imiona) i nazwisko pacjenta. 3. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta zawiera w szczególności: 1) datę operacji; 2) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał; 3) numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów; 4) określenie trybu wykonania operacji (planowy, pilny, przyspieszony); 5) potwierdzenie: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej, d) zgody na operację, e) rodzaju znieczulenia; 6) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie); 7) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia; 8) potwierdzenie zapewnienia monitorowania: a) EKG, b) pulsoksymetrii, c) ciśnienia tętniczego krwi, d) kapnometrii; 9) informację o alergiach (tak – ze wskazaniem jakie, nie); 10) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak – zapewniono właściwy sprzęt, nie); 11) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak – zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie). 4. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności: 1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie); 2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) – w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie; 3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną, położną anestezjologiczną, pielęgniarkę operacyjną i położną operacyjną: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej; 4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta; 5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną właściwego zestawu narzędzi; 6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi: a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy), b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy), c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy), d) przez położną operacyjną (tak, nie, nie dotyczy); 7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy); 8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak – ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy); 9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy). 5. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego zawiera w szczególności: 1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury; 2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów; 3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy); 4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie); 5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie); 6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie); 7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez: a) operatora (tak, nie), b) anestezjologa (tak, nie); 8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie). 6. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4. § 20. 1. Kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu noworodka. 2. Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz: 1) dane dotyczące matki noworodka: a) imię (imiona) i nazwisko, b) adres zamieszkania, c) numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, d) wiek, w przypadku braku numeru PESEL, e) grupę krwi oraz czynnik Rh; 2) dane dotyczące noworodka: a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, b) płeć, c) masę ciała, d) długość ciała, e) obwód głowy, f) obwód klatki piersiowej, g) ocenę według skali Apgar, h) urazy okołoporodowe, i) stwierdzone nieprawidłowości, j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu; 3) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze); 4) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach; 5) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu; 6) informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych; 7) informacje o zleceniu transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 8) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem. § 20a. 1. Karta segregacji medycznej jest prowadzona w szpitalnym oddziale ratunkowym, w postaci elektronicznej, w systemie zarządzającym trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym, o którym mowa w art. 33a ust. 4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym ( z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159).2. Karta segregacji medycznej zawiera:1) dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3;2) informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer księgi głównej, numer księgi oddziałowej;3) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta objętego procesem segregacji medycznej:a) informacje uzyskane w trakcie wywiadu medycznego,b) określenie poziomu świadomości,c) określenie poziomu bólu w skali od 0-10,d) wartości parametrów krytycznych obejmujące:- zapis badania EKG,- tętno (HR),- puls (PR),- częstość oddechów (RR),- ciśnienie krwi skurczowe, rozkurczowe i średnie (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi - NIBP),- wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja, SpO2),- temperatura (TEMP)- o ile zostały oznaczone,e) wybór metody tlenoterapii, jeżeli była stosowana,f) ocenę stanu psychicznego; 4) panel Triage ESI zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja oraz wynik segregacji medycznej - priorytet;5) datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej. § 21. 1. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego wystawiana jest na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 16, § 18 i § 19, lub w karcie noworodka. 2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. 3. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego, dopuszcza się wystawienie karty informacyjnej po zakończeniu cyklu leczenia. 4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz: 1) rozpoznania choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1; 2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji; 3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania; 4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; 6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionych pacjentowi; 7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania; 8) datę wypisu. 5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 16 ust. 4 pkt 1, 2 i 4. 6. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, bez zbędnej zwłoki. § 22. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby udostępnia się lekarzowi mającemu wykonać sekcję. 2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym, który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do historii choroby. Do dołączania protokołu badania sekcyjnego do historii choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4. 3. Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań. § 23. Wykaz główny przyjęć i wypisów, opatrzony numerem wykazu, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał; 5) rozpoznanie wstępne; 6) rozpoznanie przy wypisie; 7) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; 8) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu; 9) w przypadku zgonu – przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1. § 24. 1. Wykaz odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykaz odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzony numerem wykazu, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, jeżeli dotyczy; 4) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 5) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania; 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych; 7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 8) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi; 9) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala; 11) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu; 12) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane; 13) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3. 2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. 3. W przypadku nieprowadzenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, adnotacji, o której mowa w ust. 1 pkt 11, dokonuje się w historii choroby. § 25. Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera: 1) numer pacjenta w wykazie; 2) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów; 4) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki; 5) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta; 7) rozpoznanie wstępne; 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu; 9) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; 10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego został przeniesiony; 11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a. § 26. Wykaz raportów lekarskich zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 27. Wykaz raportów pielęgniarskich zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 28. Wykaz raportów fizjoterapeutycznych zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie fizjoterapeuty dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 29. Wykaz zabiegów zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) datę wykonania zabiegu; 3) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) oznaczenie osoby zlecającej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu; 5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 6) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3. § 30. Wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał; 4) rozpoznanie przedoperacyjne; 5) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu; 6) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 7) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 8) rodzaj zabiegu albo operacji; 9) szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym; 10) zlecone badania diagnostyczne; 11) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 12) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu, oznaczonej zgodnie z § 10 pkt 3. § 31. Wykaz bloku porodowego albo sali porodowej zawiera: 1) numer kolejny pacjentki w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki; 4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała; 5) rozpoznanie wstępne i ostateczne; 6) informację o zastosowanych produktach leczniczych lub wyrobach medycznych; 7) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 8) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 9) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) czas trwania poszczególnych okresów porodu; 11) szczegółowy opis przebiegu porodu; 12) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 13) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej; 14) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 pkt 3. § 32. 1. Wykaz noworodków zawiera: 1) numer kolejny noworodka w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 4) dane dotyczące noworodka: a) płeć, b) masę ciała, c) długość ciała, d) ocenę według skali Apgar; 5) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu. 2. W wykazie noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu. § 33. 1. Wykaz pracowni diagnostycznej zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) datę wpisu i datę wykonania badania; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu; 5) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 6) adnotację o rodzaju badania; 7) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 pkt 3. 2. W przypadku gdy dokumentacja w rodzaju wyniki badań jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1, nie jest wymagane. § 34. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym zakładzie leczniczym przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13, § 14–16, § 21, § 23, § 25–29 i § 33. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest sporządzana przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie. 3. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie. § 35. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby; 2) dokumentację zbiorczą w formie wykazu: a) głównego przyjęć i wypisów, b) chorych oddziału, c) zabiegów, d) bloku operacyjnego lub sali operacyjnej. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę obserwacji; 2) kartę gorączkową; 3) kartę zleceń lekarskich; 4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi; 5) wyniki badań diagnostycznych; 6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja; 7) kartę segregacji medycznej. 3. Przepisy § 6 ust. 4, § 12 ust. 2, § 13–15 ust. 2, 3 i 5, § 16–19, § 21–23, § 25–30 i § 33 stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej przez podmiot, o którym mowa w ust. 1. 4. Przepisy ust. 1–3 stosuje się także do jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego, przyjmującej pacjentów z intencją wypisania w ciągu 24 godzin. § 36. 1. Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1–4 i 6–8; 3) dokumentację zbiorczą w formie wykazu: a) przyjęć, b) pracowni diagnostycznej, c) zabiegów, d) porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. 2. W przypadku gdy dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 37. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi w podmiocie, o którym mowa w § 36. 2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 36. § 38. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych; 4) pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. 2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43–47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia. 3. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera w szczególności informacje o: 1) przebytych chorobach; 2) chorobach przewlekłych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach lub operacjach; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach; 7) obciążeniach dziedzicznych; 8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem. 4. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera: 1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne; 6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 7) wyniki konsultacji; 8) opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych; 9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego; 10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 11) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera: 1) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy; 2) opis warunków zamieszkania, jeżeli jest to istotne dla zapewnienia opieki środowiskowej; 3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej; 4) rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarkę lub położną, w szczególności: dane z wywiadu i badania fizykalnego, diagnozę pielęgniarską lub położniczą, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, w tym wynikających ze zleceń lekarskich; 5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 pkt 3. 6. Do dołączania dokumentów do historii zdrowia i choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4. § 39. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży. 2. Karta przebiegu ciąży jest prowadzona w postaci papierowej. 3. Karta przebiegu ciąży zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) informacje o ogólnym stanie zdrowia; 2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 4. Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 1, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3, oraz: 1) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh; 2) datę ostatniej miesiączki; 3) przybliżony termin porodu; 4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży; 5) wzrost; 6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych; 7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych; 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży; 9) datę rozpoznania ciąży – datę pierwszej wizyty w związku z ciążą; 10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z ciążą. 5. Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 2, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4, oraz: 1) zmierzony każdorazowo wynik pomiaru masy ciała; 2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu; 3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej. § 40. Wykaz przyjęć zawiera: 1) numer kolejny pacjenta; 2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego; 6) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. § 41. Do wykazu pracowni diagnostycznej prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 33. § 42. Do wykazu zabiegów prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 29. § 43. 1. Podmiot realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi wykaz świadczeń udzielanych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. 2. Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta; 2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta lub przyjęcia zgłoszenia przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) opis udzielonego świadczenia zdrowotnego; 5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Podmiot leczniczy udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 4. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do podmiotu leczniczego prowadzącego szpital w zakresie udzielanych świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. § 44. 1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie: 1) karty zlecenia wyjazdu; 2) karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 3) karty medycznych czynności ratunkowych; 4) karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego. 2. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej dysponenta zespołów ratownictwa medycznego nie ma stanowiska dyspozytora medycznego, przepisów ust. 1 pkt 1 i 2 nie stosuje się. § 45. Karta zlecenia wyjazdu i karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają: 1) oznaczenie dyspozytorni medycznej, dyspozytora medycznego przyjmującego i wysyłającego, miejsca stacjonowania i zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu, kodu wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego; 2) adnotację o ponagleniu wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego; 3) oznaczenie daty oraz godziny, minuty i sekundy w systemie 24-godzinnym: a) przyjęcia wezwania przez dyspozytora medycznego, b) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego, c) przyjęcia zlecenia przez zespół ratownictwa medycznego, d) ponaglenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, e) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, f) odwołania zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego, g) przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia, h) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala, centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci, jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub innego miejsca przekazania pacjenta, i) przekazania pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala, centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci, jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub innego miejsca przekazania pacjenta, j) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego, k) powrotu do miejsca stacjonowania zespołu ratownictwa medycznego; 4) numer zdarzenia i numer karty zlecenia wyjazdu lub wylotu; 5) adres albo informację o lokalizacji miejsca zdarzenia; 6) dane wzywającego obejmujące: imię (imiona) i nazwisko oraz numer telefonu do kontaktu z wzywającym; 7) opis powodu wezwania zespołu ratownictwa medycznego oraz opis wywiadu medycznego przeprowadzonego przez dyspozytora medycznego; 8) dane pacjenta obejmujące: a) imię (imiona) i nazwisko, b) wiek, c) płeć; 9) informacje o powiadomieniu służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy; 10) informacje o wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego. § 46. 1. Karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają: 1) informacje, o których mowa w § 10 pkt 1–4; 2) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu; 3) opis powodu wezwania zespołu ratownictwa medycznego; 4) wskazanie roku, miesiąca, dnia oraz godziny, minuty i sekundy w systemie 24-godzinnym: a) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego, b) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, c) przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia, d) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego, e) przekazania pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego, f) przekazania pacjenta innemu zespołowi ratownictwa medycznego, g) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego; 5) adres albo informację o lokalizacji miejsca zdarzenia; 6) oświadczenie pacjenta o rezygnacji z udzielania mu pomocy medycznej bądź przewozu do szpitala, wraz z podaniem daty i godziny, minuty i sekundy odmowy w systemie 24-godzinnym; 7) informację dotyczącą pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia lub przekazania go przez zespół ratownictwa medycznego do innego podmiotu leczniczego lub innego zespołu ratownictwa medycznego, Policji lub Straży Miejskiej; 8) informację o odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem przesłanek podjęcia takiej decyzji; 9) w przypadku zgonu pacjenta – przyczynę i datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) informację o wystawieniu i wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby, której została wydana; 11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego ze wskazaniem roli pełnionej przez poszczególnych jego członków; 12) informację o powiadomieniu innych podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy; 13) inne istotne informacje dotyczące okoliczności realizacji zlecenia przez zespół ratownictwa medycznego; 14) wykaz dodatkowych dokumentów wystawionych przez zespół ratownictwa medycznego. 2. Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu. § 47. Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 33. § 48. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację zbiorczą w formie wykazu pracowni. 2. Wykaz pracowni zawiera: 1) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 2) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 3) datę przyjęcia i datę zakończenia zleconej pracy; 4) rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy; 5) dane o użytych materiałach; 6) oznaczenie osoby wykonującej zleconą pracę, zgodnie z § 10 pkt 3. § 49. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację: 1) zbiorczą w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych; 2) indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej. 2. W przypadku gdy karta, o której mowa w ust. 1 pkt 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagane. 3. Wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) datę zabiegu leczniczego; 4) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego. 4. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz: 1) informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym: a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania, b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu, c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, d) zalecenia, e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach, f) informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych; 2) datę dokonania wpisu; 3) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Do karty opieki fizjoterapeutycznej dołącza się skierowanie, jeżeli dotyczy. § 50. 1. Podmiot wykonujący transport medyczny lub transport wyjazdowy sanitarnym zespołem typu „N” lub transport lotniczy, zwany dalej „transportem”, sporządza i prowadzi odpowiednio do rodzaju transportu kartę transportu medycznego lub kartę transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” lub kartę zlecenia transportu lotniczego. 2. Karta transportu medycznego oraz karta transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” zawierają: 1) oznaczenie podmiotu wykonującego transport, zgodnie z § 10 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 3) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 4) oznaczenie podmiotu zlecającego, zgodnie z § 10 pkt 1, oraz numer zlecenia; 5) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu; 6) oznaczenie podmiotu, do którego wykonywany jest transport, zgodnie z § 10 pkt 1; 7) opis udzielonych w trakcie transportu świadczeń zdrowotnych, jeżeli dotyczy; 8) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia transportu; 9) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń i dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Karta zlecenia transportu lotniczego zawiera: 1) oznaczenie podmiotu zlecającego transport, zgodnie z § 10 pkt 1; 2) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu lotniczego; 3) numer zlecenia; 4) rodzaj transportu; 5) dane pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 6) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 7) opis świadczeń zdrowotnych udzielonych w trakcie transportu lotniczego – jeżeli dotyczy; 8) identyfikator zadysponowanego lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 9) określenie miejsca, skąd realizowany jest transport co najmniej przez kod lądowiska; 10) określenie miejsca, dokąd jest realizowany transport co najmniej przez kod lądowiska; 11) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia realizacji transportu; 12) oznaczenie kierownika zespołu realizującego transport lotniczy, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–c. Rozdział 3Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 51. 1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym, na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną. 2. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 52. Dokumentacja, o której mowa w § 51 ust. 1, obejmuje dokumentację: 1) wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji porodu; 2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii. § 53. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. 2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) oceny środowiskowej. 3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3. 4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4. 5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące: 1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki, 2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania – jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta. 6. Do historii zdrowia i choroby stosuje się przepis § 38 ust. 2. § 54. W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69. § 55. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39. Rozdział 4Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 56. 1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby, b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego, c) karty wizyty patronażowej; 2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 2. Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 57. 1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie: a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, b) karty wizyty patronażowej, c) karty obserwacji porodu; 2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 2. Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 58. Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. § 59. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 56 ust. 1 pkt 1 i § 57 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta; 2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) informacje dotyczące oceny środowiskowej; 4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3. 3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4. 4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu. § 60. W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69. § 61. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39. Rozdział 5Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 62. 1. Fizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 2. Fizjoterapeuta wykonujący indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. 3. Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy. 4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera dane, o których mowa w § 49 ust. 4. Rozdział 6Dokumentacja z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami § 63. 1. Dokumentację z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami stanowi: 1) karta profilaktycznego badania ucznia; 2) dokumentacja indywidualna ucznia prowadzona przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną. 2. Dokumentację z zakresu opieki stomatologicznej nad uczniami stanowi dokumentacja lekarza dentysty udzielającego świadczeń stomatologicznych w gabinecie dentystycznym w szkole albo w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz. 1078), lub w dentobusie. § 64. 1. Karta profilaktycznego badania ucznia zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, w szczególności występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem; 2) informacje o problemach zdrowotnych zgłaszanych przez rodziców lub przedstawiciela ustawowego ucznia; 3) informacje pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi; 4) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne; 5) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. 2. Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wybrany przez ucznia albo jego przedstawiciela ustawowego, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172), oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole. § 65. 1. Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–3 oraz: 1) informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia; 2) informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia; 3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych. 2. Do karty profilaktycznego badania ucznia dołącza się informację lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz informację lekarza dentysty, o których mowa odpowiednio w art. 15 i art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami. Rozdział 7Szczególne rodzaje dokumentacji § 66. 1. Lekarz wystawiający recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. 2. Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich. 3. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) datę wystawienia recepty; 3) numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie przypadku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 5) międzynarodową lub własną nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego; 6) postać, w jakiej produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci; 7) dawkę produktu leczniczego lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce; 8) ilość produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku produktu leczniczego recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia; 9) sposób dawkowania. 4. W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1, gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3–9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia. § 67. Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Przepisy § 66 ust. 2–4 stosuje się odpowiednio. § 68. 1. Podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala. 2. Książeczka zdrowia dziecka jest prowadzona w postaci papierowej. 3. Możliwe jest dołączanie do książeczki zdrowia dziecka innej dokumentacji w postaci papierowej oraz wydruków z dokumentacji w postaci elektronicznej. 4. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza, o którym mowa w § 54, albo położną, o której mowa w § 60, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna. 5. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem. 6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, procedur radiologicznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności. 7. Wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 8. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach. 9. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. § 68a. 1. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 zawiera: 1) numer identyfikujący skierowanie, nadawany przez system teleinformatyczny podmiotu wystawiającego skierowanie lub system teleinformatyczny, o którym mowa w ust. 3; 2) datę wystawienia skierowania; 3) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1; 4) oznaczenie pacjenta kierowanego na szczepienie: a) nazwisko i imię (imiona), e) adres miejsca zamieszkania, adres miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub adres miejsca zameldowania, jeżeli posiada, f) numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, g) dane kontaktowe (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej), jeżeli posiada; 5) oznaczenie osoby kierującej na szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a-d; 6) rozpoznanie oraz kod procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, wskazujące na potrzebę szczepienia przeciwko COVID-19; 7) inne niż określone w pkt 1-6 informacje lub dane niezbędne do przeprowadzenia szczepienia. 3. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawione przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, nie zawiera danych osoby kierującej na szczepienie. § 68b. 1. Karta Szczepień zawiera: 1) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 68a ust. 1 pkt 4; 2) informacje o przeprowadzeniu badania kwalifikacyjnego; 3) dane dotyczące szczepienia: a) kod procedury medycznej ustalony według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, b) datę i godzinę przeprowadzenia szczepienia, c) numer podawanej dawki szczepionki oraz zalecaną liczbę dawek; 4) informacje o podawanej szczepionce: jej nazwę handlową, numer serii, kod EAN, nazwę podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu art. 2 pkt 24 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, ilość podanej szczepionki, drogę jej podania oraz część ciała, w którą ją podano; 5) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 1, lub apteki ogólnodostępnej, o której mowa w art. 86 ust. 8a ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne; 6) oznaczenie osoby kwalifikującej do szczepienia lub przeprowadzającej szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a-d; 7) informacje dotyczące stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szczepienia, zgodnie z § 10 pkt 4; 8) podpisy osób dokonujących wpisu. 3. Osoby, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie szczepień przeciwko COVID-19, dokonują wpisów do Karty Szczepień. 4. Wpisy w Karcie Szczepień są dokonywane w okresie nieprzekraczającym 24 godzin od momentu przeprowadzenia odpowiednio badania kwalifikacyjnego albo szczepienia. Rozdział 8Przechowywanie i udostępnianie dokumentacji § 69. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził. 2. Dokumentacja zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował świadczenie zdrowotne na podstawie skierowania. § 70. 1. Dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki. 2. W przypadku gdy dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis. Wydruk sporządza się w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3. 3. W przypadku udostępnienia dokumentacji w postaci papierowej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. § 71. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy. Rozdział 9Przepisy przejściowe i końcowe § 72. 1. Podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r. 2. Książeczki zdrowia dziecka wydane przed dniem 31 grudnia 2020 r. zachowują ważność również po tym terminie. 3. Dysponenci zespołów ratownictwa medycznego, w tym lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w ust. 1, do dnia 31 grudnia 2022 r. § 73. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020 r. Załącznik 1 Kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych Załącznik 2 Wzór: Karta obserwacji porodu Załącznik 3 Wzór: Książeczka zdrowia dziecka
Źródło informacji o zarządzaniu placówką medyczną, dokumentacji medycznej, NFZ, e-zdrowiu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.:
W pierwszych miesiącach pandemii, skupiłyśmy się głównie na problemach związanych z wykonywaniem pracy przez środowisko medyczne. W tym trudnym czasie pisałyśmy o zmianach w przepisach, jakie w tym zakresie wprowadzili rządzący oraz Waszych prawach i obowiązkach, na które rzutowała obecna sytuacja. Zabrakło czasu na tematy bardziej ogólne, a przecież ustawodawca nie próżnuje. Dlatego dziś chcemy Wam przybliżyć nowe, najważniejsze zagadnienia związane z obowiązkiem, jakim jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Pewnie słyszałeś o tym, że 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokument ten wprowadza priorytet prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Oczywiście możliwe jest prowadzenie dokumentacji w formie papierowej, jednakże obwarowane jest to pewnymi warunkami. Gdy samo rozporządzenie tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Jeśli więc lekarz nie będzie miał sprzętu lub narzędzi informatycznych niezbędnych do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej może ją prowadzić w formie tradycyjnej. Pamiętaj jednak, że ta forma ma być wyjątkiem, a nie regułą. Co więcej, jeśli zdecydujesz się na prowadzenie dokumentacji w jednej formie nie będziesz mógł prowadzić jej w innej. Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej W przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, placówki medyczne zostały zwolnione z obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Możliwość ta wiąże się z koniecznością wprowadzenia rozwiązań pozwalających na generowanie z dokumentacji indywidualnej informacji o charakterze zbiorczym. Niestety, uproszczenie to nie dotyczy wszystkich placówek medycznych. W dalszym więc ciągu dokumentację zbiorczą prowadzić muszą zakłady: opiekuńczo-lecznicze, pielęgnacyjno-opiekuńcze, rehabilitacji leczniczej, inne zakłady lecznicze przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, np. hospicja. Nie budzi wątpliwości, że prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej wiąże się z koniecznością odpowiedniego zabezpieczenia, przy czym musi ono mieć charakter ciągły, zatem nie tylko w czasie udzielania świadczeń. Ustawodawca wymaga więc: systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem; opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; dbałości o aktualizację oprogramowania; bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów; przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. Ograniczenie liczby danych Istotną zmianę stanowi również ułatwienie w prowadzeniu dokumentacji poprzez ograniczenie liczby danych i konieczności ich przepisywania w kolejnych dokumentach. I tak: datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko wówczas, gdy nie nadano numeru PESEL; adres zamieszkania wpisuje się wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla danego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; w przypadku pacjenta o nieustalonej tożsamości tylko w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej wpisuje się informację o przyczynach i okolicznościach uniemożliwiających ustalenie tożsamości; w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. Dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy; do dokumentacji wpisuje się wyłącznie unikalne numery e-recepty bez konieczności wpisywania informacji o lekach i ich dawkowaniu czy numerów e-skierowań. Lekarze pracujący w szpitalach warto, żeby wiedzieli, że obecnie podpisywanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego będzie się odbywało wyłącznie przez lekarza kierującego oddziałem. Albo lekarza przez niego upoważnionego. Podsumowanie I na koniec ostatnia uwaga. Mimo, że jak wspomniałyśmy powyżej, rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia 2020 r., jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r. A do tej pory prowadzić dokumentację na podstawie poprzedniego. Jak Wam podobają się te zmiany? Czy naprawdę stanowią istotne ułatwienie dla wykonywanej przez Was pracy?
Usługodawca przekazuje do SIM dane zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji w celu umożliwienia innemu usługodawcy pobrania danych osobowych lub jednostkowych danych medycznych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej lub dokumentacji medycznej, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, niezbędnych doRozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 14 kwietnia w Dzienniku Ustaw zostało opublikowane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Główną przyczyną prac nad nowymi przepisami była zmiana delegacji ustawowej w jednej z ustaw uchwalonych w związku z pandemią koronawirusa. Rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia, jednak do końca roku można stosować dotychczasowe przepisy. Przejście na e-dokumentację medyczną ma ogromne znaczenie w kontekście badań klinicznych tak dla ośrodków badawczych, jak również monitorowania (i audytowania) badań. Pełna treść rozporządzenia dostępna jest poniżej. Opcje strony Powrót do poprzedniej strony Drukuj tą stronę Generuj PDF z tej stronie 8cdhY.
rozporządzenie o dokumentacji medycznej
